Este reportaje resultó ganador de la categoría Prensa del I Concurso Regional de Periodismo de Investigación “Violencia sexual contra niños, niñas y adolescentes”, realizado por ANDI, Childhood Brasil – Instituto WCF-Brasil y Save the Children – Suecia, y por la agencia Voz y Vos de El Abrojo – Uruguay.
La autoría del proyecto fue presentada al Concurso Tim Lopes por el periodista Matías Rótulo. Para realizar la investigación se contó con el apoyo de la periodista Daniela Fassanello.El maltrato infantil es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “toda forma de maltrato físico o emocional, o ambos, abuso sexual, abandono o trato negligente, del que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder
Por Matías Rótulo y Daniela Fassanello
Publicado en Voces el 19 de agosto de 2010 (segunda entrega)
La salud tiene la responsabilidad de intervenir desde la prevención, detección e intervención contra el abuso sexual y, en particular, hacia niños, niñas y adolescentes. Sus derechos obligan al Estado a brindar un plan de protección especial frente al problema.
Desde la estructura actual de nuestro sistema de salud, si bien se realizan esfuerzos a nivel de los profesionales, en muchos casos individualmente, siguen persistiendo carencias en el ámbito institucional y de coordinación. El Sistema Integral de Protección a la Infancia y la Adolescencia contra la Violencia viene trabajando en tal sentido, procurando la coordinación interinstitucional de los actores que desde la educación, la salud y la protección trabajan con niños y niñas.
En nuestro país no se obliga a las instituciones de salud a prestar un servicio específico, siendo que cada vez más las situaciones de abuso —físico, sexual, psicológico— son historias diarias en las salas de emergencia.
Prestación no obligatoria
En el anterior período de gobierno, uno de los planes aplicados a la salud fue una reforma que generó la formación de un Sistema Nacional Integrado, en el cual comenzaba un proceso de coordinación interinstitucional de los servicios. La coordinación desde el Estado abarcaría acciones, políticas y cobertura en todo el país.
Los actores de la salud —instituciones como mutualistas, hospitales, policlínicos, instituciones sociales, de usuarios, centros psiquiátricos, Facultad de Enfermería, de Medicina, de Psicología, sindicatos, etcétera—, así como los profesionales de la salud —enfermeros, médicos tratantes, funcionarios y demás— y la propia población deben ser garantes del cumplimiento de los derechos de los niños y las niñas.
La salud como derecho debe ser asegurada, promocionada y respetada, y la prevención y/o el tratamiento después de la detección de un abuso sexual, o cualquier otro tipo de abuso, es una de las metas que todo el sistema de salud, integrado con la sociedad, debería alcanzar.
En este contexto se dispuso que las instituciones prestaran servicios coordinados y, en este marco, una de las medidas fue la generación de nuevas prestaciones obligatorias. Según el listado de prestaciones obligatorias que deben brindar los servicios de salud, disponible en el sitio web del Ministerio de Salud Pública, el tema del abuso sexual, desde la atención integral de las víctimas, no es contemplado como prestación obligatoria para el usuario.
El Ministerio de Salud Pública recibió una propuesta por parte de Iniciativa Derechos de Infancia, Adolescencia y Salud Uruguay —IDIASU—, que propone que el sistema público y, en este caso, el sistema de salud, atienda los derechos de niños, niñas y adolescentes. Esta propuesta, según informaron fuentes de IDIASU, contempla la necesidad de que se agregue al listado de prestaciones obligatorias de los servicios de salud públicos y privados la atención integral frente al abuso sexual.
Alto índice de abuso sexual
La detección, diagnóstico, intervención, seguimiento y prevención del maltrato y el abuso sexual infantil deben introducirse en el sistema de salud como una práctica más de la atención que requieren todos los niños y niñas, explica el Mapa de Ruta aplicado en el ámbito de la salud.
El hospital de referencia en materia de atención a niños y niñas en nuestro país es el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Desde la órbita pública se especializa en la atención de una población vulnerable como niños y niñas.
Este centro realizó un trabajo de investigación denominado Estudio descriptivo y retrospectivo durante el período 1998-2001, que presentó las características de los casos de maltrato infantil y abuso sexual contra niños y niñas que ingresaron a la institución.
Según el informe, el 38,8 % de los casos que ingresaron al Hospital Pereira Rossell fueron por abuso sexual. La investigación reveló que el mayor porcentaje de abuso sexual se produjo a nivel intrafamiliar, en niñas, y que los principales agresores fueron el padre sustituto y el padre biológico.
En el año 2005, la revista Psiquiatría publicó un nuevo documento con una investigación también llevada a cabo en el Pereira Rossell. Los datos siguen siendo los mismos en cuanto al porcentaje de casos que ingresan al Pereira Rossell por abuso sexual contra niños y niñas.
El estudio publicado por la revista explica que “al analizar las características de la población, encontramos diferencias notorias con el grupo de niños víctimas de maltrato infantil… En esta serie existió un neto predominio del sexo femenino sobre el masculino (4 cada 1) y el grupo etario predominante fue el de 6 a 12 años”.
A su vez, se revela que las víctimas “tenían en su mayoría buen estado nutricional, buen desarrollo y no tenían antecedentes patológicos (82 %). Los agresores fueron en su totalidad del sexo masculino y hubo predominio de abuso intrafamiliar (65 %) sobre el extrafamiliar”.
Por otro lado, el padre sustituto constituyó el principal agresor, seguido del padre biológico. Los autores de la investigación expresaron que, en esta serie, al igual que en la bibliografía consultada, la mayoría de los casos de abuso fueron en el ámbito intrafamiliar.
La edad del agresor fue de entre 20 y 30 años. En cuanto al destino de los niños y niñas víctimas de abuso sexual, 24,1 % fueron separados de su hogar, quedando 13,8 % a cargo de un familiar o ingresando a dependencias del INAU, 10,3 %.
Asimismo, el informe relata que el pediatra, formando parte de un equipo multidisciplinario, debería tener una función importante, ya que generalmente es el primero en tomar contacto con el niño y su familia, pudiendo identificar factores estresores o de riesgo y potenciar los factores protectores.
El maltrato infantil es definido por la Organización Mundial de la Salud como “toda forma de maltrato físico o emocional, o ambos, abuso sexual, abandono o trato negligente, del que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”.
El problema
El maltrato infantil, la omisión en el cumplimiento de obligaciones por parte del adulto, el abuso sexual contra niños y niñas y el maltrato psicológico son formas de violencia y, como tales, constituyen violaciones a los Derechos Humanos, en particular a los derechos a la protección y el desarrollo de los niños y niñas contemplados en la Convención sobre los Derechos del Niño.
Por lo tanto, dejan de ser asuntos privados y adquieren carácter público, representando problemas que competen y afectan a toda la sociedad.
La salud pública y la privada pueden contribuir en el combate contra todo tipo de maltrato. En nuestro país, si bien comienzan a realizarse aportes en esta materia, la falta de especialización de los centros de atención, particularmente privados, parece ser una carencia, a pesar de la implementación de un Mapa de Ruta para la intervención en situaciones de abuso sexual contra niños y niñas.
Según las consultas realizadas a los centros de salud privados, tan sólo dos instituciones de Montevideo tienen planes debidamente identificables al público, consultorios especializados y atención integral.
Desde el MSP se informó que, en el ámbito público, además del Hospital Pereira Rossell, los hospitales Militar y Policial realizan acciones de coordinación. También se informó que un centro privado vinculado a una religión contiene un plan de trabajo coordinado al respecto.
Cabe destacar que sólo dos de las ocho instituciones consultadas accedieron a contestar nuestro llamado de consulta. Tras acceder directamente a médicos tratantes —pediatras en particular— o enfermeros, algunos brindaron información sin tener autorización de las direcciones.
Sin embargo, desde diversos sectores sociales, académicos, políticos y organizaciones internacionales se tiene en cuenta la necesidad de que el sistema de salud se involucre cada vez más en el asunto.
La posibilidad de intervenir
El sistema sanitario, público y privado, puede intervenir en la detección, atención y derivación de pacientes víctimas del abuso sexual.
Los médicos consultados para esta investigación —aquellos que fueron consultados en las mutualistas— coincidieron en que la posibilidad que tienen de mantener un contacto directo con los pacientes, a diferencia de otros actores sociales como maestros o profesores, que también pueden detectar casos de abuso sexual, así como la intervención directa, el seguimiento del paciente y el acceso a los signos físicos y psicológicos, les brinda más oportunidades para detectar el abuso sexual e intervenir desde su profesión.
La intervención de la medicina ante el abuso
La medicina, a partir del trabajo de Ambrosio Tardieu, un profesor de medicina legal que realizó autopsias a más de 30 niños y niñas que presentaban signos de abuso físico, comenzó a tener un trato más cercano con el abuso infantil.
Corría el año 1860 y Tardieu puso en evidencia los maltratos de niños y niñas europeos que morían a causa de las golpizas que recibían.
El abuso sexual contra una niña en los Estados Unidos, en el año 1974, puso a consideración de la opinión pública la falta de protección por parte del Estado frente a este tipo de casos. La niña estuvo cobijada por párrocos ante la impotencia del Estado para hacerse cargo de su cuidado.
El doctor Silverman, en Estados Unidos, hizo públicos mediante estudios radiológicos los daños no visibles de los niños abusados por adultos.
Catorce años después se realizó un juicio a una madre por el abuso físico a una niña en Estados Unidos. La acusación se realizó a partir de la iniciativa de la Sociedad Protectora de Animales, frente a la inexistencia de una ley que amparase a los menores, aunque sí a los animales en general.
Posteriormente se crearon The Society for the Prevention of Cruelty to Children, en Nueva York, y The National Society for the Prevention of Cruelty to Children, en Londres, sociedades de protección a la infancia que trabajaron en procura de evitar abusos contra niños y niñas.
A partir del año 1959, al aprobarse la Declaración de los Derechos del Niño, y desde que en 1989 se aprobó la Convención sobre los Derechos del Niño, los Estados iniciaron un proceso de cambio de perspectiva que procuró identificar a niños, niñas y adolescentes como sujetos de derecho.
En el año 1962, un especialista estadounidense publicó la investigación Síndrome del niño apaleado, lo que posibilitó una nueva reformulación desde la medicina y, en un marco de derechos, sobre los malos tratos hacia niños y niñas.
“El fenómeno del maltrato infantil es tan antiguo como la humanidad; sin embargo, es recién a partir del siglo XIX que la sociedad comienza a tomar conciencia del problema”, explica el informe Análisis retrospectivo de las historias clínicas de niños internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período 1/1998-12/2001.
Este mismo estudio precisa que “el reconocimiento del abuso sexual como una forma de maltrato infantil lo inicia Sigmund Freud, padre del psicoanálisis. No obstante, es en la década de 1960 cuando se reconoce la importancia social del problema, iniciándose el estudio de su incidencia y reconociéndose su importancia clínica”.
Un estudio del Instituto Interamericano del Niño sostiene que “la ausencia de políticas públicas de protección social y seguridad para los niños, niñas, adolescentes y sus familias, sumadas a la ausencia de una conciencia crítica y de la constitución de la ciudadanía, acaba por no dejarlos percibir su situación en el contexto de explotación”.
Este trabajo destaca la importancia de las legislaciones para el enfrentamiento de la violencia sexual, pero también que “las organizaciones no gubernamentales pueden y deben participar efectivamente en torno a la defensa de los derechos de niños y adolescentes, en el control social de las políticas públicas y en la ampliación de la red de prestación de servicios y de movilización nacional e internacional”.
Sostiene, a su vez, que “la ausencia de políticas públicas de protección social y seguridad para los niños, niñas, adolescentes y sus familias, sumadas a la ausencia de una conciencia crítica y de la constitución de la ciudadanía, acaba por no dejarlos percibir su situación en el contexto de explotación. Esta realidad pasa a ser entonces incorporada como condición necesaria de sobrevivencia y los explotadores pasan a ser vistos como sus aliados y salvadores”.
Falta de personal
La falta de personal especializado en algunas mutualistas determinó que las autoridades gubernamentales establecieran esta estrategia.
En declaraciones a la diaria el año pasado, en el lanzamiento del Mapa de Ruta, el director del Programa de la Niñez del Ministerio de Salud Pública, Jorge Quián, dijo que “hay muchas situaciones de violencia detectadas en el sector público de la salud, fundamentalmente en la asistencia en el Hospital Pereira Rossell y la Red de Atención Primaria (RAP), y hay menos detección de casos en el sector privado; lo que no sabemos es si eso se debe a que efectivamente hay menos violencia o se está menos atento a las formas de violencia y abuso”.
Una posibilidad efectiva
El sistema de salud, tanto público como privado, puede llegar a ser una herramienta efectiva a la hora de la detección, atención y derivación de casos de abuso sexual.
En el año 2004, Unesco lanzó al mundo un plan de orientación para trabajadores de la salud, educación o de otros ámbitos sociales llamado Herramientas para una Salud Escolar Efectiva, donde se recalcaba la intervención de los actores sociales, en particular los de la salud, para prevenir, detectar y actuar frente al abuso sexual una vez identificado en un paciente y, en particular, frente al abuso sexual contra un niño o niña.
Allí se recomendaba la implementación de programas especiales para la educación, la salud y el bienestar de niños y niñas. Se destacaba el papel del médico en la primera atención del paciente y la intervención directa.
“La Atención Primaria de Salud”, definida por la OMS y Unicef como “el primer nivel de contacto del individuo y la familia con el sistema público de salud”, forma parte de esta idea, la del médico interviniendo desde un protocolo inicial de trabajo coordinado y abarcativo de todos los aspectos.
Dice la OMS y Unicef que “se caracteriza, entre otros aspectos, por ofrecer una atención integral —considerando al individuo desde la perspectiva bio-psico-social—, integrada —interrelacionando la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción—, continuada y permanente a lo largo de toda la vida del individuo y en los distintos ámbitos”.
En un estudio realizado en España se informó que este tipo de atención sería posible siempre y cuando hubiera una capacitación al respecto. “El entrenamiento médico en esta área es insuficiente o ausente en la formación de pregrado e incompleto durante la formación de posgrado, prestándose poca importancia a la realización de una historia clínica dirigida y a una valoración exhaustiva del desarrollo psicoafectivo”.
Prevenir desde el sistema
El Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud de la OMS, realizado en el año 2003, destacó la importancia de la respuesta del sistema de atención de salud frente al abuso sexual.
“En muchos países donde se denuncian los actos de violencia sexual, el sector de la salud tiene la obligación de obtener datos probatorios de carácter médico y jurídico que corroboren los relatos de las víctimas o contribuyan a identificar al agresor”.
También se recomienda la creación de protocolos generales, tanto de documentación como de exámenes y, particularmente, de enfermedades de transmisión sexual una vez detectado el abuso sexual.
En cuanto a las víctimas de violación —sean niños o adultos—, la OMS recomienda que debe realizarse la detección de la infección por el VIH y las derivaciones correspondientes. Asimismo, puede considerarse la conveniencia de iniciar un tratamiento de orientación y de profilaxis posterior a la exposición al VIH, al poco tiempo de ocurrida la agresión.
El abuso sexual contra niños y niñas genera secuelas permanentes, que incluyen trastornos físicos y psicológicos, transmisión de enfermedades por parte de los adultos, embarazos y demás.
Según el informe La protección de los derechos de los niños, niñas y adolescentes frente a la violencia sexual, del Instituto Interamericano del Niño, de 2003, “no es raro que este grupo vulnerable padezca enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, embarazo precoz indeseado, abortos provocados y no asistidos, mortalidad materna, lesiones físicas, deficiencia en el crecimiento —mala alimentación, pérdida del sueño y peso—, enfermedades alérgicas y respiratorias, así como dependencia química, entre otras”.
El estudio Acabar con la violencia contra los niños, niñas y adolescentes, publicado por Unicef, sostiene que “la variedad y el alcance de todas las formas de violencia contra los niños, niñas y adolescentes apenas ahora se están haciendo visibles, así como la evidencia del daño que hacen”.
Explica este trabajo que “el abuso sexual, la violencia física y psicológica, y el acoso sexual son formas de violencia que tienen lugar en todos los entornos”.
En la mayoría de las sociedades, el abuso sexual de niñas, niños y adolescentes es más común dentro del hogar o es cometido por una persona conocida por la familia. Pero la violencia sexual también tiene lugar en la escuela y otros entornos educativos, tanto por parte de los pares como de los educadores.
Sostiene que “es frecuente que se produzca en entornos laborales muy cerrados, este es el caso de los niños y niñas trabajadores empleados como trabajadores domésticos en hogares de terceros. También tiene lugar en instituciones y en la comunidad, por parte —pero no exclusivamente— de personas conocidas de las víctimas”.
Relata que “las niñas sufren considerablemente más violencia sexual que los niños, y su mayor vulnerabilidad a la violencia en muchos entornos es en gran parte producto de la influencia de relaciones de poder basadas en el género, profundamente arraigadas en la sociedad”.
La mirada desde el trabajo social
En el estudio Juicios y prejuicios en torno del tema del abuso sexual infantil. Algunos aportes para su comprensión, se hace un aporte desde las Ciencias Sociales al tema.
La investigación recoge el creciente interés sobre esta temática en los medios de comunicación nacionales e internacionales, que han favorecido a hacer más visible el abuso sexual contra niños y niñas.
Explica, sobre casos locales, que “la situación fue cobrando más dramatismo cuando se supo que una niña sufría abuso sexual por parte del padrastro y otros hombres vinculados a la familia desde hace tiempo atrás. A los pocos días, un lactante muere como consecuencia de lesiones producidas por una violación a la que fue sometido. La aparición de este tipo de delitos parecía no terminar y en el Hospital Pereira Rossell y otros centros de salud de Montevideo y de todo el país, las situaciones de abuso sexual infantil empezaban a salir a luz conmoviendo a la sociedad”.
Pero Cafaro se pregunta: “¿Estamos capacitados los profesionales que trabajamos en las áreas sociales, de salud, jurídica, etcétera, para escuchar estos relatos de vida y hacernos cargo de un adecuado acompañamiento a las víctimas y de las denuncias?”.
Según Cafaro, “la intervención profesional nos permite situarnos frente a los sujetos, al grupo familiar, acercarnos a la trama social que los sujetos establecen en su vida cotidiana para pensar, desde un relacionamiento teórico-práctico, las distintas estrategias de intervención”.
Agrega que “en el tema del abuso sexual infantil nuestra intervención puede partir en actividades ligadas a la prevención primaria (…)”.
Y agrega, a partir de su investigación: “Con respecto a la promoción y difusión de los servicios de prevención y asistencia, resulta importante poder confeccionar guías de recursos para orientar y apoyar a niños, niñas, adolescentes y padres que nos vengan a contar una situación de abuso sexual. Efectuar el relevamiento en la comunidad donde funcionan los servicios para facilitar la inmediatez resolutiva es fundamental”.
Notas
- Análisis retrospectivo de las historias clínicas de niños internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período 1/1998-12/2001. Trabajo firmado por los Dres. Gabriela Bellinzona, Marcelo Decuadro, Gloria Charczewski e Ivonne Rubio, Clínica Pediátrica “C”, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina.
- Introducción al Mapa de Ruta aplicado al sistema de salud para prevenir situaciones de abuso sexual contra niños y niñas.
- La protección de los niños, niñas y adolescentes frente a la violencia sexual. Instituto Interamericano del Niño – Juventud Para Cristo, 2003.
- Casado Flores, Juan; Díaz Huertas, José; Martínez, Carmen. Niños maltratados. Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 1997.
- Informe mundial sobre la violencia y la salud. OMS, 2003, capítulo 6.
- Trabajo realizado para Unicef por Paulo Sergio Pinheiro, 2007.
- Laura Cafaro, Facultad de Ciencias Sociales – Udelar, ponencia presentada en las Jornadas de Investigación de la Facultad de Ciencias Sociales, 2008.